پوست خشک در بیماران دیابتی
 
اگر زندگی به مرگ وابسته بود چه می شد؟
این سؤال به ظاهر مضحک ارزش پرسیدن را دارد چرا که جواب مثبت است. موضوع این بحث به پوست و به طور مشخص‌تر به سطحی‌ترین قسمت لایة شاخی روپوست مربوط می‌شود. همانطور که همگان می‌دانند، این طبقة نسج سلولی از چند لایه سلول های مرده به نام "کورنئوسایت ها"  تشکیل شده است. مقایسة این سلول های مرده با سایر اندام های مهم و حیاتی بدن انسان ممکن است به نظر مضحک بیاید، با این حال، برداشتن لایة شاخی سطح پوست، که تنها چند ده میکرون ضخامت دارد (میکرون = يك هزارم میلی‌متر)، مرگ سریع و گریزناپذیر شخص را در پی خواهد داشت. هیچ یک از دیگر اندام های بدن نقشي به اهمیت عملکرد این گروه نازک از سلول های مرده در ادامة حیات آدمی بازي نمي‌كنند.
 
به راستی دلیل اهمیت فوق العادة لایة شاخی سطح پوست در چیست؟ این لایه در عمل ساختاری است که جسم زنده‌ای را در پاکتی قرار داده و از آن در برابر عوامل طبیعی محافظت می کند. عملکرد محافظتی مذکور از تراوش مایعات و خروج الکترولیت ها و سایر مولکول های زنده از بدن ممانعت بعمل می آورد. (1)
از سوی دیگر، این لایه از ورود ناخواندة موجودات ریز ذره بینی بیگانه از محیط خارج به داخل بدن انسان جلوگیری کرده یا ورودشان را محدود می کند. میزان و نحوة این عملکرد محافظتی به ساختار بافت‌شناسانه و یکپارچگی فیزیکی لایة شاخی سطح پوست بستگی دارد(2).  تنظیم این ساختار با فعالیت بیولوژیکی و پروسة بلوغ کراتینوسایت‌های موجود در لایه های زندة پوست صورت می گیرد(شکل 1). شرایط آب و هوایی نیز براین ساختار تأثیر دارند (درجه حرارت، رطوبت محیط، درجة شبنم و غیره) که باعث تغییر در روند آبرسانی به پوست و خصوصیات فیزیکی کورنئوسایت ها شده و بر حالت ارتجاعی پوست و تمایل به حفظ ثبات ساختاری در لایة شاخی سطح پوست تأثیر می‌گذارند(3و4).
 
تطبیق ساختار و عملکرد لایة شاخی سطح پوست در شرایط سخت آب وهوایی و تحت تأثیر کلیة پروسه های فیزیوپاتولوژیکی مؤثر بر حیات روپوست تغییر می کند. پروسه‌های فیزیوپاتولوژیکی مذکور سوء تغذیه، کمبود ویتامین های مختلف، شرایط نیمه عفونی یا نیمه سرطانی، بالا رفتن سن،‌ ناتوانی کلیه و تغییرات هورمونی گوناگون از جمله دوران پس از یائسگی، ناکارایی غدد درقی و زخم های دیابتی را شامل می شوند. ظهور زیروسیس که عموماً به آن «پوست خشک» می گویند در زمرة مشاهدات کلینیکی تغییرات یاد شده قرار دارد(شکل 2).
 
روی پنهان پوست خشک
تنها پوست خشک واقعی موجود پوست در مومیایی‌ها است. اگر بخواهیم دقیق تر بگوئیم، در رشتة پزشکی و کازمتولوژی پوستی، که کمک بزرگی در آناليز مشکلات محسوب مي‌شود،‌ واژة پوست زبر را باید زیر مجموعة پوست خشک محسوب کرد(5و6). از نقطه نظر علمی، استفاده از واژة زیروسیس ارجح است چرا که تعریف آن اختلالات انطباق لایة شاخی سطح پوست که توسط مکانیسم های مختلف ایجاد می شوند را نيز پوشش می دهد. از جملة این مشکلات می توان به اختلال در چسبندگی کورنئوسایت ها اشاره کرد که به پوسته ریزی پوست ختم مي‌شود(7). همچنین ترکیبات یا نسبت تناسب عادی چربی های میان کورنئوسایت ها ممکن است دچار اختلال شوند(8). به طور مثال، آبرسانی به کورنئوسایت ها با اشکال مواجه شود که در این صورت کورنئوسایت ها توانایی خود در حفظ آب میان بافت های پوست را از دست می دهند. از طرفی عملکرد حفاظتی پوست هم ممکن است در این میان دچار اختلال شود. تمامی این عوامل ممکن است با هم یا به صورت مجزا پدیدار شوند.
 
حادترین و ناتوان کننده ترین موارد زیروسیس بیماری ها و سندروم های ژنتیکی هستند که در طبقه بندی اتیکیوزها(Ichthyoses) یا اختلالات پوستی همراه با خشکی و زبری پوست قرار دارند. این بیماری‌ها توسط رتینویدهای خوراکی (Oral Retinoid) و عوامل مسدود کنندة متابولیسم اسید رتینوئیک(RAMBAs) درمان می‌شوند(9). در مورد زیروسیس های بسیار شایع تر از قبیل آماس پوست و زیروسیس فیزیولوژیکی ممکن است پاتولوژی داخلی نیز همراه این داروها تجویز شود(10). نرم کننده ها و وسایل آرایشی مناسب می توانند در زمان کوتاهی نتایج شگفت آوری به بار آورند(13-11). بیشتر مردم از تأثیر فوری کرم های به اصطلاح مرطوب کننده بر لایة شاخی سطح پوست که کشش، درخشش و نرمی خود را از دست داده اند مطلع هستند. اگر همة داروها به همان سرعت و خوبی که مواد آرایشی بر پوست تأثیر می گذارند بتوانند مؤثر باشند مایة خوشحالی بسیاری از افرادی خواهد بود که از بیماری های مختلف رنج می برند!   با این حال، نرم کننده ها همیشه به تنهایی کفایت نمی کنند و در برخی مواقع عوامل آبرسان و مرطوب کننده را هم باید به آنها افزود(16-14). این عوامل اشتباهاً کراتولیتیک ها (Keratolytics) نامیده می شوند چرا که کورنئوسایت ها را از کورنئودسموزم ها(Corneodesmosoms) که پل های بین سلولی هستند جدا می کنند در حالی که این عوامل تأثیری بر کراتین های میان سلولی ندارند.
 
برآورد واقعی از زیروسیس
 علایم ناراحتی‌های ناشی از زیروسیس و مشاهدات کلینیکی مربوط به آن قطعاً نقش مهمی در ارزیابی شدت زیروسیس و چگونگی درمان آن از طریق تجویز داروها یا مواد آرایشی بازی می‌کنند. با این حال، به منظور دستیابی به دارویی که از نظر علمی و کاربردی مورد تأیید باشد انجام سنجش های واقعی و هدفمند ضروری است. در علم استفاده از لوازم آرایشی در درمان بیماری های پوستی استدلال های مربوطه با توجه به پیشرفت در مهندسی بیولوژیک پوست از این رشتة‌ مهندسي اقتباس شده اند (17و18). شیوه های اصلی مورد استفاده در برآورد مذکور، بر اندازه‌گيري آبرسانی لایة شاخی روپوست (21-17)، آب دریافتی توسط لایة شاخی پوست و ظرفیت نگهداری آب در آن (24-22)، از دست دادن جزئی و نامحسوس آب (17و18) و چسبندگی میان کورنئوسایت ها در لایة مزبور استوار هستند (4،‌ 19 ، 27-25).
 
دورنمای زیروسیس دیابتی
زخمهای دیابتی برپوست تاثیر می گذارند(28). وضعیت زیروسیس به خصوص می تواند در مواضعی که اختلالات ثانویه و نوروپاتیک رگهای تغذیه کننده بوجود آمده‌ا‌ند، ظاهر شود. علاوه بر ظاهر نامطلوب پوست احتمال دارد که عوارض دیگری نیز پديدار شوند. چسبندگی میکروارگانيسم‌ها (باکتریهای مختلف، کاندیدا اس.پی.پی.) افزایش می‌یابد(29). به دلیل ظهور عوارض پیچیده ای در بخش زبر لایه شاخي سطح پوست، توده بیوسنوسیس (مجموعه‌های مختلفي از میکروبها) در این ناحيه رشد مي‌كنند. کاهش خاصیت انعطاف پذیری لایه خارجی پوست منجر به ایجاد شکستیگهای ریز شده که نقاط قابل نفوذی را برای عوامل عفونت زا فراهم می سازند. همچنين بروز زیروسیس افزایش خارش در برخي بیماران دیابتی را به دنبال خواهد داشت.
 
استفاده مفرط از شوینده های قوی وتماس مدوام با انواع محصولات محرک وضعیت زیروسیس را بدتر مسازند. استفاده از ضدعفونی کننده ها جهت اهداف پیشگیرانه و درمانی بر بافت لایه خارجی پوست نیز موثر است. ما نشان داده ایم که پویدون ید دار (ایزو بتادین، یونیواش، ویاتریس) کتر از کلرهکسیدین (Hibiscrub*) و آمونیوم چهارواحدي (RBS HDS 10) باعث تحریک پوست می شود (30).
 
معالجه زیروسیس دیابتی
معالجه زیروسیس دیابتی باید سطح کیفیت زندگی بیماران را بالا برده و باعث افزایش اقدامات پیشگیری کننده ضد‌عفونت در آنان گردد. محصولات آرایشی در مانی بسیار کمی برای کنترل زیروسیس دیابتی تولید شده اند و مطالعات بسیار اندکی نیز به این زمینه پرداخته اند (31 و32). ما سه نوع فرمولاسیون زیر را شناسایی کرده ایم که عبارتند از: آتراک تئین (Coloplast)، لوسیون بدن ناکی (Naqi) و محافظ بدن ناکی (Naqi).
 
آتراک تئین کرم مرطوب کننده‌ای است متشکل از 4 درصد اسید لاکتیک و 10 درصد اوره. این ترکیبات به درمان هرنوع زیروسیس با هر نوع منشا یا منبعی شهرت دارند. بر اساس گزارشات، دو بار استفاده از این نوع محصول در روز طی 4 هفته بر پاشنه بیماران دیابتی مبتلا به زیروسیس بسیار موثرتر(p<0/01) ازیک کرم خنثی روی پاشنة پاي آنها بوده است(30). با این حال، هیچ روش کمی هدفداری برای كمك به اين بيماران ارايه نشده است. ثابت شده  پس از دو هفته استعمال کرم آتراک تئین سرعت بازگشت حالت زیروسیس کندتر شده است(p<0/05).
 
محصولات لوسیون بدن ناکی و محافظ بدن ناکی بیشتر جهت اصلاح وضعیت زیروسیس دیابتی انتخاب شده اند. برخی از ترکیبات این محصولات جهت سعی در اصلاح و درمان برخی از کمبودهای بیولوژیکی یک پوست فرد  دیابتی انتخاب شده اند، به ویژه سی ام گلوکان در محصول محافظ بدن ناکی که به عنوان یک محرک ایمن کننده و شتاب دهنده درمان لایه خارجی پوست عمل می کند (33-35). سی ام گلوکان به حفظ یک پوشش محافظ بر روی سطح پوست کمک می کند. ترکیب کارنوسین ال در محصولات ذکر شده یک نوروپپتید است که اثرات آن شامل جلوگیری از ایجاد گلوکاسیون پروتئین و نتیجتا ایجاد ترکیب آجی ای (یعنی محصولات "ادونسرگلیکیشن اند") می گردد (36و37). پروکسید روغن ذرت بخاطر داشتن آنزیم لیپوسی ژناز 5 اثر ضد التهابی بر پوست دارد (38). بسیاری از ترکیبات دیگر موجود در فرمولاسیونهای ناکی به کار رفته اند که ساختار لیپیدی تیغه ای لایه شاخی پوست را جهت بهبود نقش مانع کننده اش تغییر می دهد. این حالت در یک تست کلینیکی برای ارزیابی میزان احیای این عملکرد از پوست با استفاده از مقادیر هدفدار اتلاف تدریجی آب بعد ازحذف این لایه از پوست بطور آزمایشی نشان داده شد (32). دو فرمولاسیون ناکی همچنین جاذب های رطوبتی را درخود دارند که برای حفظ بیشتر آب در لایه شاخی پوست طراحي شده است.
 
اثرات استفاده روزمره ازدو محصول ناکی و یک ژل هیدروالکلی کنترل کننده بر روی سه بخش از پاهای 17 بیمار مبتلا به زیروسیس اررزیابی شده و با پاهای بیماران معالجه نشده مقایسه شد. اندازه‌گيري‌هاي روزانه طي 6 بار استفاده در هفته در خلال سه هفته توسط دستگاهی انجام شد که ضریب هدایت الکتریکی پوست را اندازه گیری می‌کند ( کورونومتر، سی+کی الکترونیک). تفاوت در این ضریب هدایت محاسبه شده و مقدار میانگین در گروه های مورد نظر ثبت شدند (شکل 3). تغییرات نامنظم غیر معنی دار در بخش آزمایش شده بدست آمدند. با این حال، افزایش مشابهی در ضریب هدایت پوست شامل آبرسانی بهتر لایه شاخی پوست در بخشهای معالجه شده با لوسیون بدن ناکی یا محافظ بدن ناکی مشاهده شد. اثر معنی داری (p<0/05 ) تا انتهای هفته اول معالجه با این محصولات بدست آمد. پیشرفت کلینیکی مشاهده شده در داوطلبان و محققين در این فاصلة زماني محرز بود.
 
نتیجه‌گيري
زیروسیس دیابتی لياقت درمان را دارد. این بیماری به طور نامحسوسی می‌تواند سبب خارش‌ها والتهابات‌ ناخوشا‌یندی در پوست شده و برای گروه نامطلوبی از میکروبها پناهگاهي امن فراهم آورد. محصولات آرایشی درمانی خاص ابزاری را جهت کنترل این ناهنجاری پوستي ارايه داده‌اند.